Die Abbildung des Pflegeprozesses in der pflegerischen Dokumentation

Diplomarbeit von Susanne Graudenz

Einleitung:

Die Entwicklung der deutschen Krankenhauslandschaft zu dienstleistungsorientierten Unternehmen fordert von allen Versorgungseinrichtungen im Gesundheitswesen wirtschaftlich zu arbeiten und qualitätssichernde Maßnahmen zu ergreifen: „Krankenversorgung im 21. Jahrhundert verlangt kontinuierliche, wirtschaftlich vertretbare und qualitative Versorgung.“ Um diese Anforderungen zu unterstützen wird seit 2003 ein neues Vergütungssystem, die German-Diagnosis-Relatead-Groups (G-DRG) angewendet. „Das neue Vergütungssystem ist der Schlüssel zu mehr Effizienz, Qualität und Wettbewerb.“ Doch das allein reicht nicht aus um die immer komplexer werdenden Ansprüchen zu bewältigen. Ein weiterer Bestandteil ist die Systematik einer Prozessbetrachtung, diese soll in der Krankenpflege durch die Anwendung des Pflegeprozesses gesichert werden. Mittlerweile sind pflegerische Handlungsfelder von einer hohen Komplexität gekennzeichnet.

Die Abbildung des Pflegeprozesses in der pflegerischen Dokumentation ist ein wichtiger Anhaltspunkt, wie systematische Pflege geleistet wird. Ohne ein Grundgerüst, welches einen vergleichbaren Rahmen zur Durchführung und Begründung von Pflegeleistungen sowie zur Planung der Ressourcen verwendet wird, ist die Anwendung von professionellen Pflegehandlungen intuitiv bzw. beruht es auf traditionellem Handeln. Fehlt die Evaluation der Wirksamkeit der Pflegemaßnahmen ist es problematisch zu prüfen, ob die angewendeten Leistungen für den Patienten zweckmäßig und angemessen sind. Welche Schritte des Pflegeprozesses in der Pflegedokumentation zu finden sind soll Inhalt der vorliegenden Studie sein.

Exemplarisch wird in vier Krankenhäusern Thüringens mit unterschiedlichen Trägerschaften eine quantitative Studie durchgeführt. Eine Erhebung mittels eines kriteriengeleiteten Fragebogens soll zeigen, welche Phasen des Pflegeprozesses sich in der Dokumentation finden lassen.

In jedem Krankenhaus wird eine Stichprobe von ca. 10 Pflegedokumentationen genommen. Zur Bearbeitung des Themas wird aufgrund der Prüfkriterien des Medizinischen Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS) ein Analysebogen erstellt, welcher sich an der Anwendung in stationären oder teilstationären Pflegeeinrichtungen orientiert.

Doch die Untersuchung in Pflegeeinrichtungen reicht nicht aus, um auf Krankenhäuser Rückschlüsse zuzulassen. In einer Zeit, in der Rahmenbedingungen die Qualitätsansprüche von Versorgungseinrichtungen maßgeblich bestimmen, können sich Krankenhäuser ihrer Verantwortung nicht mehr entziehen, welche sie mit dem Versorgungsauftrag eingehen. Teil der Verantwortung sollte es sein, dass Kriterien der MDS-Anforderungen erfüllt werden und dementsprechend abruf- und überprüfbar werden. Die Auseinandersetzung mit dem Thema Pflegeprozess und Pflegedokumentation beruht auf meiner Erfahrung in der Praxis, dass der Pflegeprozess nicht als handlungsleitendes Instrument, sondern als notwendiges Übel gesehen wird. Entsprechend wäre zu erwarten, dass sich Schritte des Pflegeprozesses nicht in der Ausprägung in der Pflegedokumentation finden lassen wie es erforderlich wäre. Der Teufelskreis schließt sich: Schlechte Dokumentation der Schritte des Pflegeprozesses ergibt keine positiven Effekte, aber ohne Abbildung des Pflegeprozesses in der Dokumentation lässt sich keine Akzeptanz erreichen. Hinzu kommt das vielfach diskutierte Thema der nicht vorhandenen Fort- und Weiterbildungspflicht von Pflegekräften und damit die Begründung: „Das habe ich in der Ausbildung 1972 nicht gelernt.“ Die Auseinandersetzung mit dem Thema Pflegeprozess verlangt in der Praxis eine argumentative Sicherheit. Diese Sicherheit soll mit vorliegender exemplarischer Studie erarbeitet werden.

Inhaltsverzeichnis:

Textprobe:

Kapitel 4.5, Stellungnahme des MDS zu Pflegeprozess und Pflegequalität:

Die Spitzenverbände der Pflegekassen haben den Medizinischen Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS) beauftragt, „(...) zu den Anforderungen, den Inhalten und der sachgerechten Führung der Pflegedokumentation ein Positionspapier zu erstellen.“ Anlass für diese Initiative war und sind die Ergebnisse des MDK aus den Qualitätsprüfungen. Diese legen in allen Bereichen einen zum Teil erheblichen Handlungsbedarf hinsichtlich der Anwendung und Umsetzung des Pflegeprozesses nahe. Die Ergebnisse der Qualitätsprüfungen der Medizinischen Dienste belegen, dass die Einrichtungen gerade bei der Etablierung und Umsetzung des Pflegeprozesses Unterstützung und Begleitung brauchen.

In den Pflegeeinrichtungen sind vielfältige Bemühungen zur Etablierung des Pflegeprozesses unternommen worden. Einrichtungen, die bisher bereits erfolgreich mit dem Instrument des Pflegeprozesses arbeiten, berichten vor allem von einer Qualitätsverbesserung der Pflegeleistungen und einer Steigerung der Arbeitszufriedenheit ihrer Mitarbeiter.

„Der Pflegeprozess und seine Dokumentation dienen der systematischen Feststellung der Selbstpflegekompetenz des Pflegebedürftigen, seinen alltäglichen Bedürfnissen und Anforderungen nachzukommen, dem Aushandeln von Pflegebedarf und Pflegezielen, dem Festlegen von Verantwortlichkeiten für die Durchführung einzelner Unterstützungsleistungen und der Überprüfung der Angemessenheit von Maßnahmen und Zielsetzungen. In der Dokumentation werden die Art und Weise des pflegerischen Handelns beschrieben und allen am Prozess Beteiligten werden die notwendigen Informationen zugänglich gemacht.“ Das individuelle und aktuelle Bild des Pflegebedürftigen soll sich in der Pflegedokumentation widerspiegeln, so dass sich theoretisch auch eine nicht in der Einrichtung beschäftigte Pflegekraft ein zutreffendes Bild über die Situation des zu Pflegenden machen und danach pflegen kann, ohne dass ein Schaden für den zu Pflegenden entsteht.

Stellungnahme des MDS zu Pflegedokumentation:

Zielsetzung der Pflegedokumentation: Basis für eine retrospektive Beurteilung der Qualität ist die Nachvollziehbarkeit von Pflegemaßnahmen. Dafür ist eine strukturierte Pflegedokumentation erforderlich. Sie ist unter anderem Grundlage für Umsetzung von Standards, weil nur anhand der Pflegedokumentation die Umsetzung dieser nachvollzogen werden kann. Folgende Ziele werden mit dem Dokumentationssystem verfolgt: „(1) Nachweis der professionellen, systematischen, aktualisierten und auf den Pflegebedürftigen bezogenen individuellen Pflege (2) Sicherung der Kontinuität und Organisation der Pflege durch übersichtliche, konkrete und vollständige Verlaufsdarstellung (3) Praktikabilität und Reduzierung von überflüssigem Schreibaufwand (4) Einsatz als intra- und interprofessionelles Kommunikationsmittel auch im Schnittstellenmanagement (5) Bereitstellung von Informationen für das interne Qualitätsmanagement (6) Darstellung des Leistungsgeschehens intern und extern (7) Bereitstellung von Informationen für das Personalcontrolling (8) Rechtssicherer Nachweis der pflegerischen Leistung“.

Formulierungen zur Thematik Pflegeprozess und Pflegedokumentation: Die „Gemeinsamen Grundsätze und Maßstäbe“ der Spitzenverbände der Pflegekassen fordern, dass sich die Arbeit der professionellen Pflege nachweislich am Pflegeprozess zu orientieren hat. „Die individuelle Pflegeplanung muss der Entwicklung des Pflegeprozesses entsprechend kontinuierlich aktualisiert werden. Dazu gehört auch eine geeignete Pflegedokumentation. Die vollstationäre Pflegeeinrichtung hat eine geeignete Pflegedokumentation sachgerecht und kontinuierlich zu führen, aus der heraus das Leistungsgeschehen und der Pflegeprozess abzuleiten sind.“ Weiterhin ist folgende Aussage zur Thematik Pflegeprozess und Pflegedokumentation enthalten: „Für jeden Bewohner/ Patienten ist eine individuelle Pflegeplanung unter Einbezug der Informationen des Bewohners/ Patienten, der Angehörigen oder anderer an der Pflege Beteiligten durchzuführen. Die Möglichkeiten der aktivierenden Pflege und die beim Bewohner/ Patienten vorhandenen Ressourcen und Fähigkeiten zur Einbeziehung in den Pflegeprozess sind herauszuarbeiten und die Pflegeziele festzulegen.

Grundsätze/ Maßstäbe für Qualität/ Qualitätssicherung: Zu Beginn sollen die Kernaussagen aus der MDS -Prüfung hinsichtlich der Anforderungen an die Pflegedokumentation genannt werden. Die Auflistung der Anforderungen orientiert sich am Aufbau des Pflegeprozesses. Die MDS-Anforderung für „Grundsätze und Maßstäbe Qualität und Qualitätssicherung“ werden wie folgt benannt: (1) fachliche Planung der Pflegeprozesse, fachgerechte Führung der Pflegedokumentation (2) für jeden Patienten ist eine individuelle Pflegeplanung unter Einbezug der Informationen des Patienten, der Angehörigen oder anderer an der Pflege Beteiligter durchzuführen (3) die Möglichkeiten der aktivierenden Pflege und die beim Patienten vorhandenen Ressourcen und Fähigkeiten zur Einbeziehung in den Pflegeprozess sind herauszuarbeiten und die Pflegeziele festzulegen, den individuellen Wünschen und Bedürfnissen der Patienten ist dabei Rechnung zu tragen (4) die individuelle Pflegeplanung muss der Entwicklung des Pflegeprozesses entsprechend kontinuierlich aktualisiert werden.

Prüfanleitung an Anamnese / Informationssammlung: Die Informationssammlung erfasst mit der Aufnahme systematisch die Probleme, die Pflegebedürfnisse, die Gewohnheiten, die Fähigkeiten, die Ressourcen und Wünsche des Patienten.

„Diese werden im Verlauf der Betreuung ergänzt und in die Pflegeplanung einbezogen. Die Anamnese stellt Informationen zur Verfügung, die allen an der Pflege Beteiligten zugänglich sind und gibt den übersichtlichen Verlauf (siehe Anmerkung) des Gesundheitszustandes des Patienten/Klienten wieder.“ „Ziel der Informationssammlung ist eine Grundlage für die patientenorientierte Pflege zu schaffen, in dem der Pflegebedürftige und seine spezifischen Probleme erkannt werden. Seine Pflegebedürfnisse, Gewohnheiten, seine Fähigkeiten, Wünsche und Ressourcen erfasst werden. Hierbei geht es um die Erhebung so genannter Grunddaten“.

Die Informationssammlung umfasst: (1) „die Gesundheitsgeschichte (2) die soziale Biographie (3) die persönlichen Pflegegewohnheiten (4) die Gesamtbeschreibung der aktuellen Situation (Ist-Zustand) ist durch die Pflegefachkraft (Handzeichen) abgezeichnet“.

Prüfanleitung an Ressourcen- und Problemformulierung: Die systematische Durchführung der Pflege nach dem Prinzip der aktivierenden Pflege ist nur möglich auf der Basis einer Sammlung von Informationen über die Ressourcen/Fähigkeiten (Selbstpflege- und Selbsthilfefähigkeit) sowie Probleme/Defizite (eingeschränkte Unabhängigkeit in einer Lebensaktivität).

Ressourcen/Fähigkeiten sowie Probleme/Defizite des Patienten sind in der Pflegedokumentation dokumentiert.

Die Problembeschreibung benennt Selbstpflegedefizite und Fähigkeiten des Patienten/ Klienten und deren Bezugspersonen und beschreibt prioritäre Problembereiche. Für die Formulierung einer vollständig ausformulierten Problembeschreibung sind folgende sechs Aspekte zu berücksichtigen: (1) „Betroffene Aktivität/ betroffene Funktion und Aussagen über Zustände die Pflege erfordern (2) Problem/ Art der Beeinträchtigung/ Fähigkeit: Was zeigt sich? (3) Quantität/ Qualität der Beeinträchtigung: Wie viel zeigt sich? Wie zeigt sich das Problem? (4) Ursachen, Zusammenhänge, Risikofaktoren: Warum tritt das Problem auf? (5) Ausdruck (Symptome/ Beobachtungen und Äußerungen des Pflegebedürftigen): Wo und wie zeigt sich das Problem (aus Perspektive des Pflegebedürftigen)? (6) Ressourcen: Welche Fähigkeiten und Potenziale hat der Pflegebedürftige?“.

Prüfanleitung an Pflegeziele: Pflegeziele (erwartete Ergebnisse) sind messbar und patientenbezogen; sie dienen als Basis für die Evaluation der Pflegehandlungen und sind der Maßstab für den Erfolg der Pflege. Der Pflegebedürftige und dessen Bezugspersonen werden in die Zielerstellung mit einbezogen. Gemeinsam (im Sinne eines Aushandlungsprozesses) erstellte Pflegeziele bieten die Chance, dass alle an der Pflegesituation beteiligten Menschen ihr Handeln an gleichen Intentionen ausrichten. „Die Pflegezielbeschreibung legt die vom Patienten zu einem bestimmten Zeitpunkt zu erwartende Ergebnisse fest und dient als Maßstab, um die Wirksamkeit der geplanten Maßnahmen zu beurteilen“.

„Im Sinne des Problemlösungs- und Beziehungsprozesses gehört zu jedem formulierten Pflegeproblem ein Pflegeziel, das die Richtung der geplanten Pflegemaßnahme angibt. Es besteht auch die Möglichkeit, Problembereiche unter einer gemeinsamen Zielsetzung zusammen zu fassen. Das Ziel ist gleichzeitig Kriterium und Maßstab, um die Wirksamkeit der geplanten Pflegemaßnahmen und den Unterschied zwischen Ausgangspunkt und Resultat zu beurteilen. Ein Pflegeziel ergibt sich aus den zuvor benannten Problemen“.

„Pflegeziele: (1) sind messbar, überprüfbar und realistisch, d.h., enthalten konkrete überprüfbare Kriterien (2) sind an den Wünschen der Patienten orientiert (3) stehen im inhaltlichen Zusammenhang mit festgestellten Ressourcen/ Defiziten (4) Nahziele sind mit einem Überprüfungsdatum zu versehen“.

Prüfanleitung an Maßnahmen: Die Dokumentation der erbrachten Pflegemaßnahme erfolgt zeitnah und mit Handzeichen der durchführenden Pflegekraft im Durchführungsnachweis. Die Maßnahmen: (1) „dienen der Erreichung der Pflegeziele auf Grundlage der ermittelten Ressourcen/ Defizite (2) sind individuell geplant (3) sind handlungsleitend formuliert (4) enthalten prophylaktische Maßnahmen, die ausreichend zur Verhütung von Folge- und Begleiterkrankungen sind sowie Hilfe zur Selbsthilfe und Aufbau der Eigenkompetenz geben (5) spiegeln der Anwendungen von Standards/Richtlinien in der Maßnahmenplanung durch Verweise, Abweichungen von Standards/ Richtlinien wider und dokumentieren diese“.